El pasado 28 de octubre murió en el Hospital Niño Jesús de Barranquilla, el bebé de cuatro meses, Isaac Guerra Barrios. Necesitaba una UCI pediátrica, pero debido a que su mamá es afiliada a la EPS Saludvida en liquidación, ninguna IPS lo recibió, argumentando de manera callada y solo entre pasillos, “que luego nadie les pagaría el servicio”. De hecho, el menor, había nacido en la clínica La Misericordia de Barranquilla donde acudió su madre. Allí permaneció hospitalizado tres meses, pero de un momento a otro, curiosamente cuando estalla el escándalo de la liquidación de Saludvida, le dieron de alta, señalando que ya estaba en buen estado de salud. Pero tampoco le asignaron cita prioritaria para control, pese a ser prematuro. Sus padres afirman en cambio que le dieron salida por ser de Saludvida.
El caso de Isaac refleja de una manera clara el estado de indolencia, inoperancia y perversidad en que ha caído el sistema de salud y que sigue cobrando víctimas fatales, aún de menores de edad, que cuentan con una supuesta protección especial consignada en numerosas leyes.
Ha caído en un círculo vicioso, de disputas económicas, donde los usuarios de las IPS y afiliados de las EPS, son los más perjudicados. Ello sin contar con la afectación que también ha provocado a los profesionales de la salud.
Lo primero que hay que decir es que se trata de un sistema curativo, más no preventivo. Las EPS se han encargado de invertir recursos para atender enfermos porque resulta más lucrativo. Poco han destinado a la gestión del riesgo, que incluye la concientización y educación de sus afiliados sobre el autocuidado, orientado a prevenir las enfermedades y atenderlas en forma temprana y evitar costos mayores al sistema.
La situación ha conllevado al agotamiento, a la práctica de retener los servicios, de no autorizarlos o de no tener la posibilidad de que las personas sean atendidas en forma adecuada y oportuna.
La Génesis
Todo parte de la Unidad por Capitación UPC que estableció la Ley 100 de 1993 con la que el Estado colombiano paga a las Empresas Promotoras de Salud (EPS), por el aseguramiento de cada persona. Pero al mismo tiempo se determinaron dos regímenes: el subsidiado, para aquellas personas que no cuentan con capacidad económica para aportar al fondo común de servicios; y el contributivo, en el que se incluyó a trabajadores con ingresos y a los empresarios para que subsidiaran con ciertos recursos al fondo Fosyga (hoy Adres), que nació con la misma Ley.
Adicionalmente se crearon dos tipos de coberturas. Una la del llamado Plan Obligatorio de Salud POS (hoy Plan de Beneficios en Salud) y la otra, el No POS. Es decir que no todas las personas iban a tener acceso -en particular las del régimen subsidiado- a las tecnologías, medicamentos y tratamiento que en determinado momento iban a necesitar, sino que las entidades territoriales debían asumir este costo para que miles de afiliados pudieran acceder a servicios no incluidos en el POS.
Hasta ahí pareciera que el modelo iba a ser exitoso. Sin embargo el haber dejado en manos de las entidades territoriales el No POS y a las EPS la intermediación entre el usuario (asegurado) y los prestadores, es decir clínicas, laboratorios, proveedores de medicamentos, centros de primer nivel de salud, etc., terminó distorsionando la relación entre los distintos actores, dejando al vaivén a los usuarios que se ven agobiados por la posición dominante que siguen ejerciendo las EPS.
La integración vertical
Un hecho en particular aceleró de alguna manera la crisis, y es que la Ley 100 no restringió ni limitó la posibilidad que le dio a las EPS para contratar su propia red de servicios (IPS), permitiéndoles total autonomía y determinación sobre la suerte no solo de los usuarios, sino de la utilización de los recursos de la UPC.
El numeral K) del artículo 156 del capítulo 1 del Libro Segundo de la Ley 100 estipulaba que: “Las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones prestadoras de salud, o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente constituidos”.
Para los expertos en la materia, a partir de esta consideración, la prestación de servicios de salud a los colombianos, pasó a convertirse en un llamativo negocio, donde el “mayor bien patrimonial”, por llamarlo de alguna manera, es el afiliado. Es decir, a mayor número de afiliados, mayores ingresos, pero buscando siempre el menor gasto o “inversión” en el usuario.
La primera EPS en capitalizar esta condescendencia de la Ley, fue Saludcoop, que prácticamente nació con la Ley 100. La entidad que se fundó como una cooperativa de miles de asociados, montó su propia red de clínicas, laboratorios, proveedores de medicamentos, de imágenes diagnósticas, asociaciones de médicos, ópticas, llegando incluso a tener bajo su tutela y responsabilidad financiera, unas 30 mil personas vinculadas a través de diferentes empresas que consolidaron el Grupo Saludcoop.
Posteriormente otras EPS se aventuraron también a hacer integración vertical, conformando su propia red de prestadores, pero ya no con una dependencia directa, sino contratando con entidades que se montaban con inversiones propias, sacrificando si era necesario, la calidad y oportunidad del servicio a sus afiliados. El objetivo era claro: que los recursos de la UPC que según los entendidos no alcanza para cubrir las demandas de servicios, se quedaran entre los mismos grupos o socios.
Esto generó una tirantez en el medio y propició daño a muchas IPS que se veían relegadas en las contrataciones como el caso puntual de las Empresas Sociales del Estado (ESE) hospitales públicos que a falta de contratación y dado que los pusieron a competir con IPS privadas, vieron mermados de manera significativa sus ingresos.
Una visión especial merecerían hospitales de zonas alejadas de grandes centros urbanos o puestos de salud o IPS privadas de menor envergadura, donde las EPS no tenían ningún interés en operar, pues si bien hacían la labor del aseguramiento, en cualquiera de los dos regímenes, incumplían con la obligación de contar con una red de servicios. Allí la tarea del aseguramiento en principio, les fue encomendada a las EPS que nacieron del sector solidario, a las que incluso el Gobierno impulsó y financió; sin embargo después de contar con más 800 de estas compañías y tener el mayor número de afiliados del régimen subsidiado, el constreñimiento normativo a que fueron sometidas, según algunos por las presiones que ejercieron EPS del sector privado, aunque no hay nada que lo compruebe, solo sobreviven unas ocho, entre las que se cuentan Mutual Ser, Barrios Unidos de Quibdó, AsmetSalud y EmdiSalud.
En este punto el sistema de salud prácticamente escaló a una economía de mercado, donde cada día se avanzaba en la pretendida cobertura universal, pero no se garantizaba la prestación de los servicios.
Las glosas
De la mano de esta situación, iba creciendo el gasto. Las EPS empezaron a dejar de pagar las facturas de las IPS y se llegó al tema de la glosa, es decir auditar todas las cuentas de servicios prestados y dejar en visto aquellos que consideraban no estaban incluidos en el POS o debían pasar a ser recobrados. Las entidades territoriales, responsables del pago del No POS, dejaron también de cancelar a EPS e IPS. Con apenas una década de dar vida al sistema de aseguramiento en salud y de ser promulgada la ley 100, la crisis comenzó a agudizarse.
Solo en el 2007 se intentó frenar el tema de la integración vertical, pero el “daño” ya estaba hecho.
La restricción
En su artículo 15, la Ley 1122 de 2007, resolvió que “Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. El Gobierno nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la vigencia de la presente ley, las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés, de cualquiera de los actores del sistema de salud. Dese un período de transición de un (1) año para aquellas EPS que sobrepasen el 30% de que trata el presente artículo para que se ajusten a este porcentaje. Parágrafo. Las EPS del Régimen Contributivo garantizarán la inclusión en sus redes de Instituciones Prestadoras de Salud de carácter público).
En otras palabras se admitió por parte del Estado que en 14 años el sistema se “degeneró” entre otras cosas por la posición dominante de las EPS, que para la época eran más de 60, tras la autorización a las Cajas de Compensación Familiar para entrar al “mercado” con sus planes de salud.
Las aseguradoras comenzaron a reclamar que la UPC no alcanzaba a cubrir los gastos en que incurrían, se comenzó a hablar del paseo de la muerte por la negación de servicios, las clínicas principalmente radicalizaron su posición y se negaban a prestar atención a afiliados de EPS deudoras y las tutelas para exigir el derecho a la salud se dispararon.
Fue para esta época entre los años 2006 y 2011 en que los recobros por medicamentos con precios exorbitantes, por tratamientos e intervenciones quirúrgicas alcanzaron niveles incontrolables. Se liquidó el Instituto de Seguros Sociales y nació Nueva EPS como una entidad de economía mixta.
La Corte Constitucional interviene
La problemática de las quejas de los usuarios llegaron a su punto máximo cuando la propia Corte Constitucional, alarmada por la cantidad de acciones de tutelas contra todos los actores del sistema, profirió la sentencia y T-760 el 31 de julio de 2008, en la que emitió varios mandatos, relacionados con temas de recobros, atención oportuna y de calidad. Pero fundamentalmente la Corte Constitucional sentenció que la salud es un derecho, antes que cualquier otra consideración.
En respuesta, las entidades de vigilancia, control y penalización del Estado que antes prácticamente se hacían los de la vista gorda para hacer seguimiento a la crisis del sistema de salud, incluyendo la Superintendencia Nacional de Salud, comenzaron a ejercer la labor que por ley les tocaba.
En síntesis, el sistema llegó a un nivel de permisividad y de corrupción que la EPS Saludcoop, la más grande del país que llegó a contar con más de 7 millones de afiliados, los cuales le representaban millonarios ingresos mensuales por la UPC, fue liquidada en el 2011, tras comprobársele conductas corruptas, como el desvío de recursos de la salud para inversiones en otros sectores, recobros exorbitantes por servicios, algunos no prestados y una intermediación vertical con sus empresas socias que enriquecieron a sus socios y directivos.
Una deuda incontrolable
De ahí en adelante la crisis escaló en virtud de la deuda creciente a los servicios prestados por las IPS, por parte tanto de EPS como de las entidades territoriales. Y en igual proporción el número de tutelas exigiendo la protección al derecho a la salud, amparadas por el mandato de la Corte Constitucional, que de alguna manera se interpretó como carta blanca al sistema judicial para decidir sobre los tratamientos o medicamentos que se le debían prestar a los usuarios.
Entre el año 2013 médicos y personal del sector salud realizaron diversas marchas durante varios meses con el movimiento “Por una salud digna en Colombia” para rechazar una reforma al sistema de salud que consideraban empeoraba la situación del sector. Y exigían que se “eliminara la intermediación porque favorecía a intereses empresariales y no a los colombianos”.
Paralelamente en cumplimiento de su misión constitucional de defender y promover los Derechos Humanos, la Defensoría del Pueblo, comenzó a hacer seguimiento al respeto del derecho fundamental a la salud, con la colaboración de la Corte Constitucional; particularmente, a las acciones de tutela interpuestas por los ciudadanos. Las cifras muestran que desde la creación de la tutela hasta diciembre de 2014, los colombianos habían interpuesto 4´698.597 tutelas por violaciones a algún derecho fundamental; de las cuales, en promedio, el 29,36% correspondieron a solicitudes por necesidades de atención en salud, cifra que se incrementó notoriamente desde el 2010.
Ley Estatutaria de Salud
Dos años después de protestas y encuentros, ve la luz la añorada Ley Estatutaria de la Salud (1751 de 2015), luego de que la Corte Constitucional la declarara constitucional y con la cual se consagró la salud como un derecho fundamental, se estableció la regulación de precios de medicamentos y se determina que todo colombianos tiene derecho a acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad.
Sin embargo, pasados cuatro años desde su promulgación, si bien el panorama no ha empeorado, y por el contrario, se evidencian mejoras, al menos en el acceso y en la oportunidad, aún se siguen presentando muertes como las de Isaac Guerra, pues la corrupción ya innegable en todos los eslabones de la cadena de atención, sumado al incremento en los costos por esa atención y que tanto el Ministerio de Salud como la Supersalud expidieron normatividad relacionada con los mandatos de la Corte, en el sentido de exigir mayor eficiencia principalmente a las EPS, han dejado en evidencia la fragilidad del sistema.
En ocho años la Supersalud liquidó o limitó su operación a 18 EPS, entre ellas se cuentan Caprecom, Comfama, Humana Vivir, SolSalud, Golden Group, Comcaja, Comfenalco, Salud Condor, Selva Salud, Saludcoop, Cafesalud, quedando éstas debiendo millonarias sumas de dinero por servicios prestados a sus afiliados por parte de IPS y ESEs, lo que terminó resquebrajando la situación financiera precisamente por la errada concepción del servicio de salud como un mercado, sumado a la falta de una fuerte regulación y de un fondo de garantías para respaldar las acreencias de estas empresas.
Según información de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (Achc), las deudas a clínicas y hospitales por servicios prestados, con y sin morosidad pueden alcanzar los 32 billones de pesos. De esa cifra, “en el régimen contributivo el mayor comprador de servicios es la Nueva EPS que tiene cerca de 1.3 billones de pesos con un 50% de morosidad. La segunda es Coomeva que tiene más de 600 mil millones de pesos pero con morosidad cercana al 81% y en el régimen subsidiado se destaca negativamente la EPS regional Savia Salud que tiene más de 600 mil millones de pesos en cartera y está vencida”, aseguró en octubre el director de la Asociación de Clínicas y Hospitales, ACHC, Juan Carlos Giraldo.
Pero no menos cuestionable es la serie de abusos y conductas corruptas de varias IPS y laboratorios farmacéuticos que también ha desangrado las arcas del sistema de salud con recobros exagerados por medicamentos, sobre todo a pacientes con enfermedades de alto costo, o de prestación de servicios a pacientes inexistentes, como los ya conocidos casos del cartel de la hemofilia o de las terapias especiales o del VIH, o del recobro del Soat, donde incluso hasta en hospitales de pequeños municipios se han armado organizaciones para esquilmar el sistema de salud.
Con ese panorama llegamos al 2019. Organismos como la Fiscalía General de la Nación y la Procuraduría han destapado las anomalías y la Supersalud ha ordenado la medida de intervención forzosa para liquidar sobre cuatro EPS (Comfacor, Cruz Blanca, Emdisalud y Saludvida). Y sobre otras tres, se ha ordenado revocatoria parcial de funcionamiento, es decir, dejaron de operar en algunos de los departamentos en los que prestaban sus servicios, por sus bajos indicadores de desempeño: Medimás (Cesar, Sucre y Chocó), Coomeva (Meta, Cauca y Cundinamarca) y Comparta (Bolívar, Cundinamarca y Huila).
Y si bien son medidas necesarias a la hora de castigar conductas corruptas y abusos, también están provocando por un lado, la violación al derecho al trabajo y a la remuneración a miles de profesionales de la salud, y por otro, el desamparo de miles de usuarios que terminan, como Isaac, siendo las víctimas de un forcejeo económico del despiadado negocio en que se convirtió el sistema de salud en Colombia.
