En junio del año pasado el Superintendente Nacional de Salud, Fabio Aristizábal revelaba que 21 de las 43 EPS que funcionan en el país se encontraban en medida de vigilancia especial, entre otras razones, por malos manejos administrativos, por no capitalizarse y por corrupción.
Aristizábal dijo además que se habían identificado más de 35 formas de corrupción y más de 36 formas de abusos en el país, que le quitaban al sistema de salud billones de recursos, a través de prácticas en las que incurren no solo las EPS, sino IPS, hospitales y entidades territoriales, sin contar las injerencias de carácter político.
Las modalidades son diferentes: van desde grandes carteles con IPS fachadas que perfeccionaron la técnica para inventar pacientes, manipulación y alteración de historias clínicas, pasando por falsa contratación de empleados en hospitales, hasta pequeñas redes que se quedan sobrefacturando con plata o con sobrecostos en contratos. Y las EPS que se quedan con la unidad de pago por capacitación, reportando usuarios fallecidos, recobros por servicios que no están en el Plan Obligatorio de Salud, pero que en realidad no se hicieron, o inversión de los recursos públicos en planes que no tienen que ver con este servicio.
Y es que las empresas aseguradoras siempre han estado en el foco de la problemática, pues la Ley 100 del 94 les dio un poder dominante sobre el sistema de salud y lo han explotado para desviar a su favor los aportes parafiscales de los afiliados, con diversas estrategias.
La verticalización de servicios por ejemplo, modelo que adoptó Saludcoop, en donde la EPS contrataba los servicios con su propia red de prestadores, llegó a manejar un verdadero emporio económico a costa de los dineros de la salud.
El espiral de corrupción llevó a que quizás, demasiado tarde, los diferentes gobiernos empezaran a investigar las actuaciones corruptas de las aseguradoras, las cuales llevaron a la liquidación de varias de ellas, entre esas, Saludcoop, Comfacor, Cruz Blanca, Cafesalud, Solsalud, Comfama, Cajanal, SaludVida, Caprecom, por citar algunas. En total han sido liquidadas 18 EPS en siete años.
Por eso, no deja de ser preocupante que ahora el Gobierno nacional, pese a todos estos antecedentes, decida en vez de hacer mayor control, asumir de manera responsable la gobernanza del sector, y castigar de manera severa las conductas corruptas de estas entidades a quienes les confían millonarios recursos del aseguramiento a través de la Unidad por Capitación (UPC), ahora las premien entregándoles el manejo y disposición de más dineros, aquellos que se pagan por los servicios no contemplados en la UPC ni en el Plan de Beneficios en Salud (PBS).
Así quedó estipulado en la resolución 205 que esta semana expidió el Ministerio de Salud, en la que se reglamenta el pago anticipado bajo la figura de presupuestos máximos de medicamentos y tratamientos no incluidos en el PBS, bajo el argumento de hacer más eficiente la prestación de los servicios y acabar con los famosos recobros que después de prestar un servicio hacen las EPS al Estado.
En la actualidad cada vez que un paciente necesitaba un fármaco que no estuviese en el PBS debía solicitarlo a la EPS. Si ésta lo autorizaba, lo pagaba con sus recursos y luego remitía la factura al sistema a la espera de un reembolso. En adelante a partir del primero de marzo, con la expedición de la norma, y luego de que el Ministerio estableciera un presupuesto máximo para pagar esos medicamentos, le serán girados con anticipación a cada EPS estos recursos, con la esperanza de que estas administren de forma eficiente ese dinero y garanticen el acceso a los tratamientos.
Los encargados de sacar adelante la iniciativa pretenden con la medida zanjar las recurrentes fallas en el sistema de recobros. Pero sus detractores consideran que se está premiando a las EPS, que no han demostrado eficiencia a la hora de administrar los recursos de la UPC que mensualmente se les gira.
De hecho uno de los principales interrogantes que se expresaron en las mesas de concertación que adelantó el Ministerio previo a la toma de esta decisión, tenía que ver con la capacidad de gestión de las EPS. ¿Cómo garantizar esa buena gestión de las EPS cuando sobre varias ha caído una lluvia de críticas por malos manejos? Pero el gremio de las aseguradoras afirmó que estaban “preparados” para asumirla.
Voceros del sector como el Observatorio del Medicamento (Observamed), vinculado a la Federación Médica Colombiana, se han mostrado pesimistas con esta norma. “Es una apuesta muy arriesgada que podrá ser exitosa para los actores con poder que están asegurando sus beneficios, pero puede resultar catastrófica para el sistema de salud y son pocas las voces que están alertando sobre sus implicaciones. Es una política en la que todos los recursos y los problemas se trasladarán a las EPS”, habían advertido al tiempo que se preguntaron si ¿Están las EPS suficientemente maduras para asumir la gestión y administración de los recursos POS y no POS? Y concluyeron que son pocas las que demuestran suficiencia administrativa y financiera.
La Resolución 205
En ella se establecen disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC y el cubrimiento de los medicamentos para tratamientos de enfermedades huérfanas, así como la adopción de la metodología para su definición.
Una de las novedades que trae el acto es la financiación de los medicamentos definidos por este Ministerio que requieran las personas que sean diagnosticadas por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo será asumida por la ADRES, siempre y cuando el paciente se encuentre registrado en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública -SIVIGIL y del Instituto Nacional de Salud -INS. La prescripción del medicamento se deberá realizar una vez se encuentre el paciente registrado en el SIVIGILA
Además se establece que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) deberá diagnosticar, confirmar y prestar el servicio al paciente diagnosticado por primera vez. La IPS deberá asumir el pago del valor del tratamiento farmacológico hasta después de un mes que el paciente se encuentre registrado en el SIVIGILA.
Dicho valor se cobrará por parte de la IPS ante la EPS o EOC, siendo esta la autorizada para presentar la solicitud de reconocimiento y pago ante la ADRES de acuerdo al procedimiento establecido para el efecto.
Para la realización de los pagos por parte de la ADRES se aplicará el giro directo a las IPS de acuerdo a la información reportada por la EPS o EOC. En todo caso la EPS o EOC deberá reconfirmar el respectivo diagnóstico.
Vale decir que solo en 2017, el Estado pagó cerca de 3 billones de pesos por estos tratamientos; en el 2018, 3,1 billones de pesos y en el 2019, 4,5 billones de pesos. Esta cifra se suma a los casi 45 billones de pesos que anualmente destina el Gobierno nacional para asegurar a los 49 millones de colombianos que están registrados en los distintos regímenes de salud, en donde 30 millones 787 mil se encuentran en el régimen subsidiado.
Habrá que esperar para ver si este premio a las EPS venga en realidad a solucionar el complejo panorama de los servicios de salud en el país, o por el contrario termine de empeorar ya la precaria situación financiera del sector.
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