Como es sabido, el sector de la salud viene padeciendo, desde hace muchos años, el peor de los cánceres que acaba con cualquier democracia, habiéndose convertido en un muy rentable negocio para pocos y un insuficiente, inoportuno y en ocasiones inexistente servicio para los ciudadanos.
Sumado al cáncer de la corrupción, cuya metástasis ha podrido el manejo de la prestación de los servicios de salud, por parte de sus diferentes actores, es menester adentrarnos en la falta de gobernanza y en particular, la nula focalización en la prevención, priorizando toda costa la cura, lo cual, sin duda, han pasado factura al sistema de salud en esta pandemia de Covid-19.
El origen
Cuando se promulgó la Ley 100 en 1993 se denominó a las aseguradoras en salud, Entidades Promotoras de Salud (EPS), precisamente porque su función básica debía estar orientada a la promoción y la prevención de las enfermedades.
Aunque para esa época se hablara más de prevención que de gestión del riesgo, lo cierto es que a medida que pasaron los años, y aumentó la cobertura de aseguramiento en el país; las EPS centraron su esfuerzo en la gestión, pero para conseguir más afiliados que les representaban más ingresos por el pago de la Unidad por Capitación, es decir, los millonarios recursos que paga el Estado colombiano por cada usuario del sistema.
Contrario a lo esperado, la atención primaria se volvió más primaria y los llamativos avances tecnológicos, terapéuticos y medicinales que comenzaron a ser descubiertos de la mano de la ciencia, para curar o tratar enfermedades que iban en aumento, despertaron el mayor interés tanto de EPS, como de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que vieron una excelente oportunidad de negocio en el plano curativo, abandonando, quizás a propósito, o por simple descuido o por no ser tan rentable, aquello de la prevención.
El panorama no podía ser más prometedor: nuevas tecnologías, tratamientos y equipos diagnósticos los cuales demandaban grandes inversiones, sumado a una cobertura casi universal de la población colombiana y el cambio en las reglas de juego en la contratación del personal sanitario. Todo servido como en bandeja de plata.
El problema es que mientras a las EPS e IPS parecía irles mejor, no ocurrió lo mismo con la población que debían atender. Las quejas por mala atención fueron en aumento, miles de tutelas así lo corroboran. Los desequilibrios económicos y la poca gestión del riesgo financiero comenzaron a diezmar la capacidad de varias entidades, que vieron desbordada su capacidad de respuesta ante la cantidad de afiliados.
Llegada la primera década del 2000 los problemas se agudizaron. Varios hospitales fueron liquidados en ese entonces y se abrió la puerta a la tercerización para la contratación del personal sanitario. Los indicadores de muertes maternas o de menores de 5 años, por distintas causas, dejaron al descubierto una profunda crisis del sistema de salud. Había fracasado no solo la prevención, la gestión del riesgo en salud, también la del riesgo financiero.
Este panorama estuvo alimentado además por niveles de corrupción insospechados y la intromisión de grupos ilegales, en particular de las Autodefensas en el manejo de la prestación de los servicios de salud. Investigaciones adelantadas por diversos analistas y estudiosos del tema confirman que, en algunas regiones, los grupos paramilitares controlaban y básicamente gestionaban los presupuestos del régimen subsidiado, con lo cual convirtieron parte del sistema de salud en otro espacio del llamado “clientelismo armado”, conforme lo admitió hasta la propia Superintendencia Nacional de Salud.
Por cuenta de la corrupción en el manejo de los dineros públicos dedicados a la salud, comenzaron a ser primero investigadas y luego liquidadas, varias EPS. Saludcoop es el caso más emblemático, pero también se acabó Caprecom, que en épocas pasadas llegó a ser una entidad con un buen funcionamiento.
La corrupción se ha dado en todos los niveles; desde el nombramiento de gerentes de hospitales públicos, cuotas de políticos; pasando por la influencia que ejercen industria de alimentos y medicinas a través de diversas maniobras para influenciar a congresistas y gobernantes de los Estados, y lograr orientar leyes y normas en beneficio de sus negocios; así como la manipulación de datos, que incluye facturación fraudulenta de bienes o servicios no proporcionados y creación de pacientes “fantasmas” para reclamar pagos adicionales, son algunas de las prácticas que han provocado la debacle del sistema.
Si bien la Ley 100 surgió supuestamente para que los privados gestionaran de mejor manera el mercado de las prestaciones de salud, lo que se dio fue una puerta de entrada para que las corruptas y malas prácticas empresariales se apoderaran del sector, con el silencio cómplice de las entidades de vigilancia y control.
Mandamiento de la Corte Constitucional
La situación llegó a tal extremo que en julio de 2008 la Corte Constitucional emitió la sentencia T-760 en la cual, luego de un análisis estructural de la crisis en el acceso a la salud, impartió un conjunto de órdenes generales encaminadas a conjurar las fallas de regulación respecto a los planes de beneficios, la sostenibilidad financiera, el flujo de recursos de sistema, y la cobertura del mismo.
La Corte tuvo como punto de partida un enfoque de derechos y la insistencia en procesos participativos que legitimaran estos cambios. Asimismo, dicha intervención tuvo como objetivo impulsar la equidad, el adecuado funcionamiento del sistema y reducir la huida al litigio como último recurso para lograr el acceso a la salud.
Desde la institucionalidad, en diciembre de 2009, el gobierno de Álvaro Uribe (2002-2010) aprobó una declaración de emergencia social para el sistema de salud y, tras esa declaración, promulgó una serie de decretos que pretendían cumplir con parte de lo ordenado por la Corte. Luego el presidente Juan Manuel Santos (2011-2014) impulsó una reforma del sistema de salud, medidas para enfrentar escandalosos niveles de corrupción en el sistema y algunas decisiones dirigidas a controlar a las EPS y desarrollar un control de precios de medicamentos, buscando dar respuesta al mandato de la Corte Constitucional.
A partir de este mismo mandato de la Corte, organizaciones médicas, científicas y académicas, curiosamente sin el acompañamiento de las EPS, se empeñaron en hacer realidad el concepto de de la salud como un derecho y no un servicio, como se venía manejando desde antes de expedirse la Ley 100. Se hizo imperativo hacer valer los conceptos como que el derecho a la salud incluye prestar servicios y evitar daños (evitar daños no puede posponerse). Y que la prevención es parte integral de la política social del Estado y de los servicios a los que deben poder acceder los habitantes.
La presión y la ya insostenible situación obligó, a que el Gobierno promulgara la Ley 1438 de 2011 que por primera vez concibió el concepto de Gestión integral del Riesgo, para que las EPS asumieran el cuidado de poblaciones o de grupos de pacientes con determinadas enfermedades.
Infortunadamente, solo entonces fue que las EPS comenzaron a adoptar un sistema de gestión del riesgo para cohortes de pacientes crónicos y de alto costo y para pacientes críticos, en donde se caracteriza y segmenta la población a riesgo y se inscribe a los pacientes en grupos de atención especial, caracterizada por la integralidad y continuidad y por el seguimiento mediante rutas con guías clínicas y pautas especiales de control.
Finalmente, tras numerosas protestas, en el 2015, el Gobierno de Santos promulgó la Ley 1751 o Ley Estatutaria de Salud que incluyó en su Artículo 9° los Determinantes sociales de salud: “Es deber del Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Estas políticas estarán ‘ orientadas principalmente al logro de la equidad en salud”.
Sin embargo, no abordó de manera puntual la gestión del riesgo en salud, aun cuando priorizó la prevención a la cura de las enfermedades. Como tampoco se establecieron medidas contundentes para evitar que los recursos de la salud continuaran siendo esquilmados por los corruptos.
Y llegó la pandemia
El cuidado de la salud es una responsabilidad en primer lugar de cada individuo, sin lugar a equívocos. Es menester que cada persona haga lo posible por mantenerse sano. Cierto. Pero, contar con un sistema de salud que impulse ese autocuidado, que genere el deseo de bienestar en las personas es tan importante como el mismo autocuidado.
Mantener una población más sana que enferma y lo han repetido hasta la saciedad médicos, científicos, psicólogos y encumbrados de otras tantas disciplinas, no solo genera un mayor desarrollo y bienestar colectivo, sino millonarios ahorros a los estados.
Con la irrupción de la pandemia del Covid-19 en el 2020, las consecuencias de decisiones tardías frente a la necesidad de implementar la gestión del riesgo en salud se reflejaron en cómo se abordó la atención de los afectados por el virus.
Con unos actores acostumbrados bien a facturar, o bien a recibir u ofrecer sobornos para conseguir el pago de servicios prestados, a privilegiar a sus redes de prestación socias o aliadas, a no hacer prevención, ni gestión del riesgo en salud, enfrentar la pandemia demandó esfuerzos mayores y demás está decirlo, novedosos, pues era un escenario desconocido para todos.
Varios meses le tomó al sistema de salud, normalizar y dar acceso a las pruebas para detectar el Covid. La corrupción tampoco dejó de estar presente; tocó correr, literalmente, para habilitar más laboratorios clínicos, más Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), más respiradores, la telemedicina, la actualización de bases de datos de pacientes más susceptibles al virus y la búsqueda activa de contagiados se volvió todo un desafío para los actores del sistema.
Pasados dos picos de la pandemia, con todo y sus inconvenientes, llegaron las vacunas después de un año de declarada la emergencia y con ellas el plan para su aplicación.
Nuevamente el Gobierno dejó en manos de las EPS, así como lo hizo con la realización de las pruebas, la responsabilidad de la aplicación de las dosis de los biológicos. Los resultados, saltan a la vista: demora en el proceso, listados de afiliados de las EPS desactualizados, una logística precaria centrada en ciudades capitales y falta de gobernanza.
En síntesis la corrupción rampante que ha permeado por años el sistema de salud y la deficitaria gestión del riesgo que ha prevalecido en la prestación de los servicios, -es más rentable curar que prevenir y si es más rentable hay más recursos disponibles para los corruptos-, ha pasado factura a Colombia en esta pandemia. Desde hace meses el país no dejó de ubicarse entre los 12 países del mundo con más casos de coronavirus.
A 12 de marzo ocupaba el puesto 11 (2’290.539), y es el segundo con más casos en América Latina superado solo por Brasil (11.277.717). Así mismo se ubicaba en el puesto 12 de la lista de naciones con más muertos por el virus (60.858), detrás de Brasil (272.889) y México (193.142).
Cuando finalice esta crisis mundial, lo que esperan muchos, es que haya dejado enseñanzas; pero sobre todo la claridad sobre la importancia de la prevención y la gestión del riesgo en salud y los Gobiernos ataquen de manera real y efectiva la corrupción en los dineros que se destinan para la salud.
El cambio rotundo de todo este panorama es responsabilidad de todos nosotros y no de los políticos ni de los gobernantes, pues todos los colombianos tenemos el deber de cambiar las cosas en las urnas y no votar por los mismos que se han venido robando los dineros de la salud y mantienen este cáncer que terminará por aniquilarnos. Si Colombia asume con determinación nuevas políticas, lo que pasará es que se mejorarán los indicadores de salud y con ellos, los financieros pues como dice el refrán “más vale prevenir que curar” y aplica para todo.
