Bogotá D.C., junio 4 de 2019
Doctor Guillermo Botero Nieto
Ministro de la Defensa Nacional
La Ciudad
Respetado señor ministro, Con profunda tristeza y decepción he visto y leído sus intervenciones publicadas en diferentes medios de comunicación y redes sociales respecto al subsistema de salud de las Fuerzas Militares.
Mi vocación de investigador científico, pero además mi condición de militar en uso de buen retiro me hacen escribir estas líneas que espero sirvan para que usted conozca de quienes hemos estudiado el subsistema de salud en profundidad sus realidades, esas mismas que otros pretenden ocultarle y disfrazar con cifras inexactas.
No soy un héroe, ni pretendo serlo. Mis casi 20 años en el Ejército como médico militar no me convirtieron en uno, pero tuve el orgullo de servirles en el campo de combate, en las enfermerías, en carpas, en dispensarios y también en el Hospital Militar. Mis soldados reconocen en mí a un buen médico y eso me llena de autoridad moral para escribir estas líneas.
Menciona usted que la apropiación presupuestal para este año corresponde a 2,9 billones de pesos para el sistema de salud (1.379.000 usuarios según sus datos), y que mencionado presupuesto es el mayor en la historia del sector. Manifiesta usted también que desde el 7 de agosto de 2018 el sistema de salud viene mejorando sustancialmente y adicionalmente manifiesta que los usuarios del subsistema realizan uso de los servicios ambulatorios en un promedio de 5,81 veces al año lo cual parece explicar la crisis del mismo.
Quiero decirle que esto es inexacto, y a los detalles que no le han contado o que le han descrito parcialmente me remito.
Por ley, la unidad de pago por capitación (UPC) que corresponde a las FFMM es 1,3 veces mayor a la UPC del sistema general, esto debido al nivel de riesgo de este grupo poblacional. Adicionalmente a mencionada UPC diferencial más alta, muchos de los gastos de funcionamiento que incluyen entre otros: El pago de los servicios públicos de los establecimientos de sanidad militar, la gratuidad en el uso de la infraestructura de sanidad en los cantones y el pago del personal asistencial uniformado cuya nómina es cubierta por cada una de las fuerzas hacen pensar que sería más que suficiente esta UPC para lograr la financiación del sistema. Pero si esto fuera así no se tendría una deuda en expansión con la red externa y el Hospital Militar Central.
Si como usted menciona hay 2,9 billones de pesos para el sistema de salud, correspondería en un cálculo sencillo a 2.102.000 pesos por afiliado, es decir 2,5 veces la UPC del sistema general que corresponde para este año a casi 850 mil pesos para el régimen contributivo.
El problema señor ministro no es la apropiación presupuestal, es cómo van a distribuir mencionado presupuesto ya que sabemos que hay una deuda acumulada que puede ser superior ya a los 400 mil millones de pesos, y adicionalmente unos altos costos de funcionamiento de una capacidad instalada sobredimensionada y subutilizada de la cual se que no le hablan. En conclusión el tema de ineficiencia no parece ser únicamente financiero.
Los sistemas de salud gravitan en unos componentes esenciales como son la gestión del riesgo (promoción de la salud y prevención de la enfermedad), la gestión clínica (adecuada prestación de servicios) y la seguridad del paciente. Esta última se ve comprometida en muchas acciones de contención irracional del gasto liderada por pseudogerentes de salud que abundan en el sistema.
Sabía usted por ejemplo señor ministro que dentro de dichas actividades de contención del gasto están -entre otras- la realización de jornadas quirúrgicas en condiciones mínimas de seguridad del paciente, la negación de servicios al destajo o la desviación de los usuarios a especialidades que no son las requeridas por no disponibilidad de las mismas.
Manifiesta usted que los usuarios sobreutilizan los servicios especialmente ambulatorios con una media de 5,81 eventos al año. Yo le regresaría algunas reflexiones. ¿Sabe usted cuál es la siniestralidad del sistema?, es decir la suma de frecuencias de uso, razones del uso y el costo promedio de atención de los servicios. No, ese dato no lo tienen en el sistema.
Una cosa es creer que el mismo usuario asiste casi 6 veces a una atención ambulatoria y otra muy diferente saber que ese mismo usuario requirió ese número de atenciones en virtud de sus enfermedades. Posiblemente este sobreuso que usted deja entrever realmente refleje una mala gestión del riesgo combinada con una pésima resolutividad en dichas enfermedades (se estima que la capacidad de resolutividad de los establecimientos de sanidad militar es del 15%), La frecuencia de uso de los servicios de salud en este escenario hacen pensar que no hay programas adecuados de atención.
Además, hay una inmensa desconfianza del usuario en la red propia, en parte facilitada por esa misma irresolutividad, pero también fundamentada en eventos adversos generados en la prestación de los servicios. Si esto no fuera así, ¿por qué llevan a los heridos en las ciudades a los hospitales civiles y no a los hospitales militares regionales?. No hay buena reputación del sistema ni en la percepción de sus usuarios ni en la de los usuarios de otras EPS.
Debe usted haber escuchado también el discurso del gasto derivado de la guerra como explicación de la afugia financiera del sistema. Eso es una falacia. Los gastos derivados de las consecuencias de la guerra y de la salud operacional no impactan en los indicadores que a usted le han mencionado en forma importante. Lastimosamente, tampoco van a poder cuantificarle a usted dichos costos sencillamente porque no los tienen. Pero esta explicación le encanta a los directores de sanidad que no actúan como gerentes de aseguramiento ni de prestación sino como elementos de contención irracional del gasto y autorizadores de atenciones diferenciales para quienes tienen mayor poder adquisitivo dentro de la estructura de la fuerza (se imagina usted a quienes me refiero).
Pregunte señor ministro por dos procesos innombrables en el sistema como son el contrato de compra centralizada de medicamentos y el tortuoso camino del sistema de información de sanidad militar SISAM, hoy convertido en salud.sis. Dos elementos claves del sistema que están permeados por la corrupción y la ineficiencia y que esos sí impactan dramáticamente en la construcción de modelos de asistencia adecuados. La procuraduría ya debería tener decisiones respecto a estos procesos impresentables.
Finalmente, una reflexión señor ministro. No se ha preguntado usted por qué la insistencia del estamento castrense en continuar prestando un servicio de salud para el cual no esta estructurado, preparado ni diseñado. Está claro que los resultados en salud, los niveles de satisfacción y el equilibrio financiero no justifican la permanencia de este sistema. Espero equivocarme al pensar que hay intereses económicos ocultos en esaslíneas de poder que los hace mantener una estructura cara e ineficiente. Irónicamente señor ministro, lo único que no les interesa, pero que es lo que mejor hacen se llama salud operacional, precisamente el único componente que debería pertenecer a la medicina militar.
Señor ministro, el sistema está al borde de un colapso no solo económico sino moral y reputacional. Se requiere tomar medidas drásticas, posiblemente impopulares, pragmáticas y dolorosas. No se requiere un cuarto análisis de consultoría ni un nuevo CREi (ejercicio estéril y fútil). Hay que reconocer que la estructura actual falló, que la ley 352 es insuficiente y que los militares no fuimos capaces de brindar salud adecuadamente a nuestros veteranos y sus familias. Lidere usted el debate, estos héroes lo merecen.
Luis Eduardo Pino Villarreal,
Teniente Coronel R.A. Ejército
Médico Internista Hematólogo y Oncólogo Clínico
Magister en Oncología Molecular
Magister en Administración de Empresas de Salud MBA
Consultor Independiente en Salud
