El 5 de octubre del 2018 Solimar M.V. solicitó una cita médica a su EPS Coomeva a la cual estaba afiliada en calidad de beneficiaria en la ciudad de Bogotá. Pero la atención le fue negada al ser informada que ya no estaba activa en la EPS Coomeva. Al consultar la página de la Administradora de los Recursos de la Seguridad Social en Salud (ADRES), constató que sin su autorización el 2 de octubre de 2018 había sido traslada al régimen Subsidiado con la aseguradora (EPS) de la caja de compensación familiar Cajacopi Atlántico y más grave aún en el municipio de Montelíbano, departamento de Córdoba.

En busca de una solución a su situación de afiliación en noviembre 14 de 2018 envió una queja formal ante la Superintendencia Nacional de Salud recibida con el radicado 4-2018-350430, sin que hasta la fecha le hayan dado solución al tema, es decir, 17 meses después aún permanece vinculada a Cajacopi EPS y no la dejan retirar y tampoco le prestan los servicios.

El pasado mes de abril Diana C.G., madre de un niño de 3 años, acudió a sacar una cita en la Nueva EPS donde estaba afiliada en el régimen contributivo. Pero se encontró con la sorpresa que desde el 5 de abril aparece vinculada al régimen subsidiado en la EPS de Cajacopi, según certificado de la ADRES. Lo curioso del caso es que ella apareció en esta última EPS, pero su hijo lo dejaron vinculado a la Nueva EPS.

Interpuso un derecho de petición solicitando explicación sobre porqué de esta situación a lo que en respuesta la EPS Cajacopi la invitó a que “se acercara sus oficinas a firmar unos documentos, los cuales resultaron ser el formulario de afiliación”, la cual nunca autorizó.

La señora Patricia Puello Rojas, se enteró en septiembre del 2018, que sin su autorización la habían trasladado de la EPS Salud Total a Cajacopi EPS. Supo de este cambio porque su hijo con problemas cardíacos tenía cita programada en septiembre y no pudo concretarla porque le informaron que ya no estaba afiliada a Salud Total y que la habían trasladado a Cajacopi sin su autorización. Lo más grave es que Puello Rojas vive desde hace más de cuatro años en Bogotá y no pudo sacarle una cita médica a su hijo con su cardiólogo.

El portal especializado www.opinionysalud.com referenció el caso de Vilma Rosa Hernández Villadiego, quien en febrero del 2017 entró a laborar como médica en la clínica Los Almendros del municipio de Soledad (Atlántico).

Todo iba bien en su proceso de contratación hasta cuando llegó el momento de afiliarla al Sistema de Seguridad Social en Salud como empleada dependiente. Para su sorpresa, Vilma Rosa, quien contaba en ese entonces con 23 años, graduada en el 2016 de médica, quien fue beneficiaria de sus padres, ambos docentes vinculados al Magisterio hasta el 30 de enero de 2017, apareció en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de seguridad Social en Salud (BDUA), afiliada a la EPS Cajacopi, como madre cabeza de hogar en el régimen subsidiado.

Su afiliación a esta EPS aparece activa desde el 15 de septiembre del 2014, año en que Vilma Rosa aún estudiaba y era beneficiaria de sus padres.

En Cajacopi “me dijeron que tenía que esperar un año para desafiliarme porque no podían retirarme”. Ninguna otra alternativa, y aun cuando demostró con documentos legales y con su historial de atención como beneficiaria de sus padres en distintas clínicas e IPS de la red de prestadores del Magisterio, tanto en Barranquilla, como en Cartagena, la respuesta de la EPS no cambió, se negaron a excluirla de su base de datos para poder pasar al régimen contributivo y a otra EPS.

“Esto me generó muchos inconvenientes porque mi vinculación laboral estaba en problemas. Ya llevo dos años en eso y no me han resuelto nada”, afirma.

¿Actuaciones arbitrarias e irregulares?

Casos como estos son denunciados de manera recurrente por usuarios del sistema de salud.

La práctica según pudo indagar Corrupción Al Día, se realiza por lo general, con personas que casi siempre por falta de ingresos quedan desvinculadas del régimen contributivo y sin previo aviso y sin permitírseles el derecho a la movilidad de cambiar de régimen sin cambiar de EPS, son trasladadas a otra, curiosamente a la EPS Cajacopi, según denuncias quienes han sido víctimas de esta ilegalidad.

Una fuente consultada por Corrupción al Día confirmó que por ejemplo de la EPS Sura han sido trasladados al menos 16 mil usuarios sin conocimiento de sus afiliados. Es decir, al momento en que una persona pierde su empleo o deja de percibir ingresos, a los dos meses queda “suspendido” en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), que maneja la ADRES.

En ese momento, el afiliado tiene la oportunidad de solicitar su traslado al régimen subsidiado sin necesidad de cambiar de EPS (Ley 1438 de 2011). Sin embargo, dado que hay tiempos perentorios, que en muchas ocasiones no son conocidos por los afiliados, esta situación es aprovechada por otras EPS, -sin tener claridad sobre cómo obtienen la información tan rápido sobre el cambio de su estado-, de manera arbitraria, abusiva e ilegal, “atrapan” a estos beneficiarios, alegando la universalidad del servicio el cual ellos están “muy prestos” a brindarles.

Y aquí cabe recordar que “el sistema general de seguridad social en salud asegura a los usuarios libertad en la escogencia en las entidades promotoras de salud (EPS) Y los prestadores de servicios de salud (IPS) de su red en cualquier momento de tiempo” de acuerdo a lo consagrado en la ley 100 de 1993 en su artículo 153- decreto 806 de 1998 en su artículo 45- ley 1438 de 2011 articulo 3.12 – ley estatutaria 1751 de 2015 en su artículo 6 y el decreto 2353 de 2015 compilado en el citado decreto 780 de 2016”.

A esto se suma que los usuarios se desesperanzan ante la casi nula actuación de la Superintendencia Nacional de Salud para resolver sus quejas, muy a pesar de que la Ley 1122 le otorga facultades para ejercer de manera contundente su labor cautelar.

En efecto, el artículo 41 de la ley 1122 indica que “Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos:

“a. Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario. b. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. c. Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. d. Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

¿Razones de ‘peso’?

La EPS Cajacopi inició el año 2017 con 680.658 afiliados y terminó con 799.939, es decir con casi 120 mil más, según reza su informe de gestión de la época.

A la fecha de este 2019 la EPS cuenta con 999.220 afiliados, en año y medio ha aumentado 200 mil usuarios, lo cual llama la atención porque el motivo por el que más se quejan los afiliados al sistema de salud es por las barreras de acceso a los servicios, seguido por los trámites administrativos y precisamente Cajacopi, en el régimen subsidiado, es la tercera EPS de las que más recibe quejas la Supersalud; luego no habría motivos para tan exponencial crecimiento voluntario de afiliación de usuarios a esta EPS.

Pero, así como crecieron sus afiliados, aumentaron los ingresos a la EPS por cuenta de la Unidad por Capitación UPC, que paga el Gobierno nacional por cada persona en el sistema de seguridad social en salud, y que para el régimen subsidiado está por el orden de los 787.327 pesos anuales, lo que significa que Cajacopi recibe por esos 200 mil nuevos afiliados, la suma de 157 mil 465, 4 millones de pesos al año, que al mes equivalen a 1.889,6 millones de pesos.

Finalmente como corolario imposible no mencionar la “Operación Quirófano” que realizó la Fiscalía General de la Nación el año pasado que dejó al descubierto, otra vez, la corrupción que campea en el sector salud y donde resultó involucrado precisamente, el entonces director médico nacional de Cajacopi EPS, Javier Peña Ramírez, quien permanece privado de la libertad.

El del “Quirófano”, que al parecer no es más que un entramado de corrupción dentro de la Superintendencia de Salud efectuado entre 2016 y 2017, involucró además a cuatro funcionarios de esa entidad, incluyendo a Eva Katherine Carrascal, delegada para la Vigilancia Institucional.

Pese a todo esto Cajacopi está dentro de las EPS que no tienen ninguna medida de restricción ni disciplinaria ni de ninguna clase para continuar afiliando usuarios.

 

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