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La Contraloría General de la República sigue encontrando evidencias de malas prácticas y la corruptela que se mantienen en el sistema de salud colombiano.

En un balance de auditorías hechas al sector evidenció que se siguen realizando:

    • tratamientos sin prueba genética,
    • recobros sin prestación del servicio,
    • pacientes inexistentes
    • y concentración de cartera,

situaciones que muestran condiciones de riesgo para la prestación del servicio.

En el primer caso, los tratamientos sin prueba genética, el organismo de control ha determinado que existe una enfermedad de alto costo “Tipología Mucopolisacaridosis tipo IV A o Síndrome de Morquio”, para la que se receta el medicamento VIMIZIM, que está impactando fuertemente a las direcciones departamentales de salud y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES, por su alto valor y que el sistema paga a los aseguradoras en salud.

Los pacientes fueron tratados sin prueba genética que confirmara la existencia del Síndrome de Morquio.

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Frente a esto se encuentran múltiples EPS, las cuales en este momento hacen parte de un ejercicio de gestión fiscal por parte de la Contraloría General de la República.

Para lograr esta información, se elaboró un Bot de extracción y estructuración de información, mediante soporte de Recobros en la fuente primaria de información: ADRES y las entidades territoriales.

Pagos de recobros donde no hubo prestación del servicio

Otro caso tiene que ver con los pagos de recobros que se ha realizado a las EPS, donde una vez confrontados con fuente externas, se evidencia que no hubo prestación del servicio  o suministro de medicamentos.

Para este caso, la CGR realiza una operación automatizada de búsqueda de registros coincidentes con fuentes externas, verificando la asistencia del paciente a un centro de infusión y su correspondiente suministro de medicamento.

Otro ejercicio, por ejemplo, donde se determina un recobro que no debió ser pagado: es un Bot de consulta en la web que identifica un paciente por recobros por valor de $887.481.592 pesos, que no se encuentra en la BDUA –Base de Datos Única de Afiliados– del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero fueron pagados a su respectiva EPS.

Se trata de una regla básica de validación de recobros que no se cumple, estableciendo una inconsistencia: debió ser glosado y no pagado.

Otro problema tiene que ver con las falencias en dictámenes de diagnósticos y prescripciones en enfermedades no incluidas en el POS.

Comparados los giros del 2018 y 2019 de ADRES hacia los Regímenes de Salud, se observa un crecimiento de 32.19% en el No PBS (Servicios y Tecnologías en Salud no Cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC)

El incremento en el régimen subsidiado es de apenas el 6.26% y 13.91% en el régimen contributivo.

Son visibles las falencias en dictámenes de diagnósticos y prescripciones en enfermados no incluidas en el POS.

De hecho, el No PBS es 5.14 veces el régimen subsidiado y 2.31 veces el régimen contributivo.

Por no auditar recobros el rezago de lo pagado sin facturación es de 7,6 billones

Durante la auditoría que adelantó la Contraloría en la ADRES y que terminó cuestionando el contrato firmado en el 2018 auditar los recobros no PBS por el monto de $140.000 millones de pesos, el organismo evidenció que como la firma encargada no hizo su tarea, el rezago en las cuentas está por el orden de los $7,6 billones de pesos.

ADRES generó un giro previo de $5,01 billones de pesos a 15 EPS. A la fecha solo ha sido legalizados $2,9 billones de pesos. Es decir les pagaron sin legalizar facturas. Entre las EPS que no han legalizado valor alguno están, Comfenalco Valle, Sanitas, EPS SOS, Medimás, Saludvida y Piajo Salud.

Concentración de cartera

A septiembre de 2019, la cartera de las IPS asciende a $9,4 billones de pesos. La tercera parte de ellos ($3,3 billones) se concentra en IPS de segundo nivel.

En el nivel 2 de atención cinco instituciones concentran el 20% de la cartera: Hospital Departamental de Villavicencio, Hospital Rosario Pumarejo de Valledupar, Hospital Regional de la Orinoquia de Yopal, Hospital La Divina Misericordia de Magangué y Hospital San Jerónimo de Montería.

Lo más grave del tema es que tres de estos Hospitales (Villavicencio, Magangué y Montería) están intervenidos por la Superintendencia de Salud, lo que demuestra falencias en la gestión de intervención y cobro.

Por último llamó la atención sobre las cuentas que han sido embargadas, cuentas maestras, que legalmente no pueden ser objeto de ese tipo de medida cautelar, destacando el caso específico del Juzgado Primero Civil de Riohacha, que embarga y falla a favor de los demandantes utilizando recursos de cuentas maestras de salud.

Finalmente la Contraloría le recordó a las gobernaciones y alcaldías que deben contratar a 30 de junio del 2020, los excedentes de las cuentas de salud pública con la Red Pública, en cumplimiento del Art. 20 de la Resolución 518 de 2015.

Dicha contratación debe hacerse de acuerdo con los Planes de Acción en Salud, que debe presentarse a más tardar el 30 de enero de 2020.

En el 2019, se suspendieron los giros de los excedentes a los municipios de Santa Marta y San Andrés, por no cumplir las fechas de contratación establecidas por el Ministerio de Salud.

En el 2020 está pendiente la asignación de los saldos a las entidades territoriales por parte del Departamento Nacional de Planeación -DNP.

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