La propia farmacocinética de Merck muestra que el efecto del medicamento no cambia entre 2 y 10 miligramos por kilo. El sistema de salud colombiano paga una dosis fija de 200 miligramos como si cada paciente pesara 100 kilos.
Más allá de los titulares y los prospectos hay una cifra que ningún oncólogo colombiano discute en público: 200 miligramos. Es la dosis fija de pembrolizumab, el Keytruda de MSD, que recibe cada paciente con cáncer en Colombia cada tres semanas, pese lo que pese, mida lo que mida. Ese frasco cuesta hoy COP 20.072.738, después de la regulación de precios de junio. Entre 2017 y 2024 el sistema de salud pagó más de COP 2 billones por este medicamento, cerca de 100.000 frascos al precio actual.
La paradoja está en el origen
La dosis aprobada por la FDA en septiembre de 2014 se calculaba por kilo de peso: 2 miligramos por kilo. Un paciente de 65 kilos necesitaba 130 miligramos. En 2016 la compañía pasó a una dosis única de 200 miligramos con base en un modelo matemático elaborado por sus propios farmacólogos. Ese modelo concluyó algo que MSD prefiere no repetir en Colombia: la respuesta al medicamento es plana. Más dosis no cura más. Este artículo disecciona la ciencia detrás de ese número y lo que significa para su tratamiento y para el bolsillo colectivo.
El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor PD-1 en los linfocitos T. Los tumores usan la proteína PD-L1 para apagar la respuesta inmune; al bloquear el receptor, el fármaco le quita el freno al sistema inmune y este ataca las células tumorales. En melanoma metastásico, más de la mitad de los pacientes tratados con inmunoterapia sobreviven más de cinco años, cuando antes pocos pasaban del año. Nadie en la oncología seria niega ese mérito.
La pregunta no es si funciona
Es cuánto se necesita. El ensayo KEYNOTE-001, el estudio fundacional del medicamento, probó dosis de 2 mg/kg y de 10 mg/kg cada dos o tres semanas. Resultado: la eficacia y la seguridad fueron equivalentes en todo el rango. En farmacología a eso se le llama relación exposición-respuesta plana: una vez se saturan los receptores PD-1, agregar más molécula no produce más efecto. Con esa evidencia la FDA aprobó el medicamento en 2014 a 2 mg/kg cada tres semanas para melanoma.
En 2017, Tomoko Freshwater y un equipo del Departamento de Farmacocinética de Merck publicaron en el Journal for ImmunoTherapy of Cancer el sustento del cambio a 200 miligramos fijos. Su argumento textual: la dosis fija mantiene la exposición «dentro del rango de la experiencia clínica previa a 2 mg/kg asociada con eficacia casi máxima«. Es decir, la dosis de 200 miligramos fue diseñada para imitar a la de 2 mg/kg, no para superarla. La compañía cambió la regla de dosificación por conveniencia logística y comercial, no porque descubriera que los pacientes necesitaban más. Quien hoy afirma que la dosis por peso «no ha sido evaluada exhaustivamente» desconoce el estudio con el que su propio medicamento entró al mercado.
Hagamos la cuenta que la farmacocinética permite. Un paciente de 65 kilos requiere, a 2 mg/kg, 130 miligramos. Recibe 200. El excedente es de 70 miligramos por aplicación, un 35 por ciento del frasco, que el cuerpo elimina sin beneficio clínico demostrado. Daniel Goldstein y colegas calcularon en 2017, en el Journal of the National Cancer Institute, que con un paciente promedio estadounidense de 76 kilos la dosis fija desperdicia 24 por ciento del medicamento y le cuesta a Estados Unidos US$825 millones al año solo en cáncer de pulmón. El paciente colombiano promedio pesa menos que el estadounidense promedio. El desperdicio proporcional es mayor.
Del lado de los actores
Merck registró ventas globales de pembrolizumab por US$163.000 millones y repartió US$75.000 millones en dividendos, según la investigación del Consorcio Internacional de Periodistas de Investigación. Public Eye calculó que el costo de investigación y desarrollo no superó US$4.800 millones incluyendo los ensayos fallidos. En Colombia, entre 2019 y 2025, MSD transfirió COP 301.589 millones a hospitales, médicos, sociedades científicas y asociaciones de pacientes, más del doble que Novartis, el segundo de la lista. La Clínica de la Costa, en Barranquilla, encabeza los receptores con más de COP 24.000 millones. Todas las instituciones consultadas por El Espectador responden que ese dinero financia ensayos clínicos y no toca la prescripción.
Puede ser. Lo que ninguna explica es por qué, si desde 2020 era «vox pópuli» en la comunidad oncológica que la dosis era alta, según un oncólogo que pidió anonimato, nadie se atrevió a bajarla. La respuesta la dio él mismo: MSD patrocina buena parte de la educación médica continuada. Cuatro hospitales colombianos ya usan dosis por peso; ninguno quiere que su nombre se publique. En oncología nadie quiere pelear con quien paga los congresos.
La respuesta oficial de MSD a la pregunta sobre dosis por peso exige «ensayos clínicos bien diseñados que evalúen su eficacia y seguridad«. Qué casualidad que el estándar de evidencia exigido para bajar la dosis sea más alto que el usado para subirla: el cambio a 200 miligramos se aprobó con simulaciones farmacocinéticas, sin un ensayo comparativo de dosis fija contra dosis por peso.
El impacto ya está medido fuera de Colombia
Cuarenta hospitales holandeses, con el Erasmus MC de Rotterdam al frente, siguieron a 1.966 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas entre 2021 y 2023. A 604 les dieron un esquema por bandas de peso (100, 150 o 200 miligramos cada tres semanas) y a 1.362 la dosis estándar. El grupo con dosis ajustada recibió 22 por ciento menos medicamento. La supervivencia global no fue inferior: la razón de riesgo ajustada fue 0,83, con intervalo de confianza de 0,69 a 1,003, dentro del margen de no inferioridad. El estudio, firmado por Geeske Grit, Roelof van Leeuwen y colegas, se publicó en Lung Cancer en octubre de 2024. En India, un documento de política de 2022 en el Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology llegó a la misma conclusión con 2 mg/kg.
Para Colombia las cifras se traducen así. Un frasco de 200 miligramos cuesta COP 20.072.738. Con 17 aplicaciones al año, cada paciente cuesta cerca de COP 341 millones anuales. Un esquema por peso para un paciente de 65 kilos ahorraría cerca de COP 120 millones por paciente al año, dinero que hoy se paga por moléculas sin efecto adicional. Sobre los COP 2 billones acumulados hasta 2024, un tercio son cerca de COP 700.000 millones. Ese monto alcanza para pagar la dosis correcta a miles de pacientes adicionales que hoy esperan en las filas de las EPS, o para financiar tamizaje de cáncer de cuello uterino y colon, dos de las indicaciones para las que la OMS acaba de recomendar este mismo medicamento. Cada frasco desperdiciado es un paciente sin diagnóstico temprano.
La ciencia actual ya no está en el terreno de la hipótesis. En marzo de 2025, Ian Tannock, Elisabeth de Vries, Lorenzo Moja y otros publicaron en The Lancet Oncology un llamado a que la identificación de esquemas con dosis reducidas sea prioridad de médicos y gobiernos, porque las dosis aprobadas suelen ser «más altas en intensidad, frecuencia o duración de lo necesario». En septiembre de 2025 la OMS incluyó el pembrolizumab en su Lista de Medicamentos Esenciales para cáncer de cuello uterino, colorrectal y pulmón metastásicos, y su comité de expertos respaldó de forma explícita las estrategias de optimización de dosis para ampliar el acceso. En Argentina, el laboratorio Elea lanzó PembroX, el primer biosimilar latinoamericano, y MSD bajó su precio a la mitad el día anterior al lanzamiento. Colombia tiene 62 biosimilares aprobados por el Invima. Ninguno de pembrolizumab.
Qué hacer con esta información
Si usted o un familiar recibe pembrolizumab, pregunte al oncólogo cuál es el esquema de dosis y con qué evidencia se eligió. Pregunte si el centro participa en ensayos financiados por el fabricante. Pida ver su peso registrado en la historia clínica. Estas preguntas no reemplazan la decisión médica; la mejoran. El Instituto Nacional de Cancerología y el Centro Javeriano de Oncología preparan un ensayo clínico colombiano con 2 mg/kg. No esperan financiación de MSD. Ese ensayo merece apoyo público, porque lo que está en juego es quién define la dosis en Colombia: la evidencia o el vendedor.
La dosis de 200 miligramos no salió de un descubrimiento clínico. Salió de un modelo matemático que buscaba imitar la dosis por kilo original. La propia farmacología de Merck lo dice por escrito. Lo que sigue es una decisión de política pública que el Ministerio de Salud lleva años sin tomar mientras cuatro hospitales la toman a escondidas. La pregunta para el lector es la misma que para el ministro: ¿vamos a seguir pagando el medicamento por el peso de otro país? La información honesta no reemplaza a su médico. Pero sí cambia la conversación que tiene con él. Y con quien firma los cheques.
